Формы внедрения. Результаты проведенных исследований были внедрены в деятельность органов управления здравоохранения через разработанные и утвержденные в установленном порядке проекты Приказов Минздравмедпрома Российской Федерации ― № 294 от 30.10.1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи», № 391 от 26.12.1996 г. «О подготовке медицинских психологов», Приказ Минздрава Российской Федерации № 438 от 16.09.2003 г. «О психотерапевтической помощи». Система мониторинга психотерапевтической помощи внедрена в работу Росздавнадзора. Алгоритмы психотерапевтического ведения пациентов в стационарных и внебольничных условиях, методики клинико-психотерапевтического анализа, супервизии, психотерапевтического контракта и другие внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений на основании государственных контрактов ― в «Кировскую областную клиническую психиатрическую больницу им. В.М. Бехтерева»; «Краевой психоневрологический диспансер», «Краевые психиатрические больницы №1 и №2», «Краевую психотерапевтическую поликлинику» Забайкальского края; «Ханты-Мансийский клинический психоневрологический диспансер»; «Оренбургскую областную клиническую психиатрическую больницу №2», «Оренбургский областной психотерапевтический центр».

Результаты исследования были также использованы в программах обучении по психотерапии и клинической (медицинской) психологии в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии, Тюменской государственной медицинской академии; внедрены в образовательный процесс Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева при обучении врачей-психиатров, психотерапевтов и психологов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Состояние и динамика развития психотерапевтической помощи в Российской Федерации и региональных психотерапевтических служб, их подъемы и спады за последние два десятилетия в период социально-экономических перемен в стране определяются не столько этими переменами и реформированием здравоохранения, сколько достигнутым уровнем развития инфраструктуры психотерапевтической помощи, численностью кабинетов, стационарных отделений и центров, научно-педагогических и практических кадров ― наличием основных элементов предложенного в исследовании понятия «категория» психотерапевтической службы.

2. Выявленные стратегии психотерапевтической помощи в деятельности врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов, участвующих в психотерапевтическом процессе, характеризуются сочетанием различных методов и используемых индивидуальных психотерапевтических программ. Различия профессиональных психотерапевтических стратегий в большей степени определяются индивидуально-психологическими характеристиками специалистов, особенностями обучения и профессиональными традициями и в меньшей степени собственно клиническими факторами.

3. Общие факторы психотерапевтического процесса, разработанное представление о мишенях психотерапии и их классификация, методика анализа отдельного психотерапевтического случая (больного), понятие о психотерапевтическом диагнозе могут использоваться при стандартизации психотерапевтической практики в условиях новых требований, возникших в связи с реформированием здравоохранения.

4. Необходимость совершенствования профессионального образования по психотерапии потребовало отражения в программах обучения не только медицинских и прежде всего психотерапевтических знаний, но и других наук, на стыке которых складывается психотерапии как общемедицинская специальность. Для улучшения подготовки специалистов в области психотерапии следует шире использовать разработанную и внедренную в образовательный процесс интегративную дидактическую концепцию, включающую в качестве ведущих элементов личностный тренинг, супервизию, приобретенный опыт работы с различными клиническими контингентами больных.

5. Дальнейшее развитие психотерапии, ее укрепление в медицине и здравоохранении, превращение из междисциплинарной области знаний в самостоятельную науку потребовало исследования предметной области психотерапии и ее метода, разработки психотерапевтических аспектов пограничных научных дисциплин, прежде всего, медицинской психологии, нейропсихологии, психолингвистики. Это приблизило к описанию, изучению и оценке с единых позиций психотерапевтического процесса и психотерапевтических приемов ведущих направлений психотерапии.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и использованных методов исследования, 9 глав с анализом полученных результатов, заключения, выводов, приложений и списка литературы, который включает в себя 596 источников, из них 350 работ на русском и 246 ― на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основными методами, использованными в работе, были клинический (в том числе клинико-психопатологический и клинико-анамнестический), клинико-эпидемиологический, экспериментально-психологический, нейропсихологический, психолингвистический, научно-организационный (метод экспертных оценок, метод мониторинга, организационный анализ и организационный эксперимент).

Было изучено 6650 обращений за психотерапевтической помощью больных с различными психическими расстройствами (для 916 больных с невротическими расстройствами проведено экспериментально-психологическое исследование), 55 региональных психотерапевтических служб; 134 врача-психотерапевта и 115 медицинских (клинических) психологов; 300 психотерапевтических случаев, 134 протоколов психотерапии, 118 программ подготовки по психотерапии, 813 литературных источников, опрошено 62 эксперта.

Все полученные результаты были обработаны статистическими методами по компьютерным программам SPSS 11.0. Для репрезентации результатов использовались программы Excel, Microsoft Оffice, Visio-2007. Оценка проводилась с помощью параметрического Т-критерия Стъюдента и непараметрических Хи-квадрат Пирсона, критерия U-Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Вилкоксона. Для выявления различий признаков, выраженных в процентном отношении, применялся точный критерий Фишера, для корреляционного анализа критерий r-Пирсона. Использовались также коэффициенты R-Спирмена и τ-Кендалла для непараметрических шкал, кластерный и дискриминантный анализ. Статистически значимыми считались результаты не ниже уровня достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Научный анализ состояния психотерапевтической помощи в Российской Федерации. Содержательная оценка состояния и качества психотерапевтической помощи в стране по статистическим данным, которые приведены, в частности, в публикации А.А. Чуркина (2010), затруднена по следующим причинам: 1) психотерапевтическая помощь в Российской Федерации имеет сложную структуру и, хотя сама психотерапия включена в группу психиатрических специальностей, существующая по ней отчетность не охватывает всего многообразия психотерапевтической помощи. Психотерапевтические учреждения функционируют не только в психиатрической службе, но и в условиях общемедицинской практики, в других специализированных службах, во внебюджетной системе здравоохранения; 2) традиции по изучению деятельности психотерапевтической помощи в различных субъектах Российской Федерации значительно различаются и не содержат общей структуры предоставления отчетности; 3) качественные и количественные показатели по психотерапевтической помощи и деятельности психотерапевтических учреждений еще не определены, в частности, из-за нечетких требований к ним.

Специальные исследования, проведенные нами в г. Тольятти, показали, что существующие методы медицинской, организационной и кадровой статистики не позволяют оценить реальные показатели психотерапевтической помощи и отличаются в 6 раз (по числу психотерапевтических учреждений) и 10 (по количеству пролеченных больных) от приводимых в официальной статистике. В связи с этим нами, с целью разработки предложений по совершенствованию психотерапевтической помощи, были осуществлены исследования, направленные на изучение имеющихся в настоящее время реальных ее показателей.