В качестве основы для создания унифицированного подхода к применению психотерапии по отношению к различным клиническим группам больных нами была разработана типология мишеней психотерапии. Совершенствования требует не только специальная часть (методы), но, что представляется особенно важным, «объектная» часть ― детализация задач объекта, на который направлено психотерапевтическое воздействие. Для этой цели необходимо использовать при лечебном воздействии систему психотерапевтических мишеней.

Проведенное нами исследование показало, что специалистами мишень психотерапии связывается с «направленностью», «целью» и «задачами» психотерапевтического воздействия. В самом общем виде она определяется как «личность», «болезнь», «расстройство», либо их различные аспекты (стороны, плоскости, детали, особенности, механизмы), зачастую имеющие различную размерность и степени обобщения эмпирического и клинического материала.

С целью изучения психотерапевтических мишеней обследовано 300 пациентов с невротическими расстройствами, лечение которых проводилось в отделении внебольничной психотерапии Института им. В.М. Бехтерева.

По результатам проведенного исследования была предложена типология мишеней психотерапии: 1) клинические мишени (нозологической специфики); 2) мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента; 3) мишени, специфичные для психотерапевтического процесса; 4) мишени, специфичные для клинической ситуации; 5) мишени, специфичные для метода психотерапии.

Предложенная типология мишеней психотерапии явилась основой для разработки и применения методики клинико-психотерапевтического анализа. Методика включает: 1) представление врача-психотерапевта о пациенте и проводимом лечении; 2) представление пациента о враче-психотерапевте и проводимой психотерапии; 3) мнение участвовавших специалистов об особенностях взаимодействия врача-психотерапевта и пациента; 4) сообщение психотерапевта-эксперта, присутствовавшего на одной или нескольких сессиях, о своем понимании данного случая; 5) результаты экспериментально-психологического исследования; 6) обсуждение специалистами полученной информации: о личности пациента и психологических механизмах болезни; особенностях процесса психотерапии и взаимоотношения врача-психотерапевта и пациента; предложениях по повышению эффективности психотерапии в данном случае.

С помощью разработанной методики клинико-психотерапевтического анализа (табл. 3) исследовано 132 протокола клинико-психотерапевтического изучения больных. Количество психотерапевтических сессий колебалось от 1 до 53 и в среднем составило 12 сессий. Запрос врача касался лучшего понимания пациента и оптимизации дальнейшей тактики. До анализа 59 % лечащих врачей-психотерапевтов пользовались при объяснении причин имеющихся расстройств эклектическими подходами с привлечением представлений разных теоретических школ.

После проведения анализа 49,2% врачей-психотерапевтов использовали психодинамические представления при описании механизмов психогенеза имеющихся расстройств, а также когнитивно-поведенческие характеристики (20,5%). Эклектический и гуманистический подходы использовались реже (14,4% и 12,1% соответственно). В единичных случаях для объяснения имеющегося у пациента расстройства указывались христианская теория личности, клинические категории ― реактивное состояние, расстройство личности, в других ― представление о механизмах развития заболевания к моменту разбора сформулировано не было.

Чаще всего врачи-психотерапевты выделяли в качестве мишеней психотерапии следующие: неадекватное представление о соматической обусловленности расстройства; непонимание больным своей роли в его возникновении; неосознание механизов возникновения и поддержания невротических симптомов; неадаптивность поведенческих стереотипов; неадаптивность когнитивных искажений; эмоциональная опустошенность; чувство обиды и одиночества; неадекватную самооценку (неадекватная самооценка); неумение строить конструктивные отношения. Использование методики позволяло выявить новые, ранее не отмеченные, аспекты психотерапевтических отношений, расширить представление об этиопатогенезе расстройства.

Анализ образовательного процесса в области психотерапии. С 1995 по 2010 гг. проводилось изучение содержания качества программ и эффективности обучения в области психотерапии. Были проведены четыре системные проверки образовательных учреждений здравоохранения (кафедр и курсов медицинских вузов, учреждений и факультетов повышения квалификации специалистов), которые осуществлялись на основании приказов и поручений Минздрава России в 1996, 1999, 2004 и 2010 гг.).

Преподавание психотерапии в стране осуществляется в 22-х государственных образовательных учреждениях. В последнее время подготовку по психотерапии все активнее осуществляют негосударственные образовательные учреждения; региональные психотерапевтические центры и психотерапевтические службы; реализуются авторские программы специалистов из-за рубежа.

Для выявления существующих тенденций профессионального образования по психотерапии было проанализировано 118 учебных программ государственных и негосударственных учреждений профессионального образования. Все программы подразделялись по срокам обучения на 1) краткосрочные (от 2 до 72 часов), 2) среднесрочные (от 144 до 500 часов), 3) долгосрочные (свыше 500 часов).

На основании проведенного анализа деятельности образовательных учреждений установлено, что существующая система подготовки врачей-психотерапевтов и других специалистов в области психотерапии, несмотря на существенное улучшение за последние 15 лет, требует усовершенствования. 1) Программы обучения по психотерапии представляют собой разноуровневые образовательные модули, составляющие системы, не учитывающие логики формирования профессиональных знаний, в результате чего специалисты, прошедшие обучение, имеют несогласующиеся представления о психотерапии и ее применении к клинике. 2) Основу образовательных программ составляет изучение психотерапевтических методов без должной оценки их клинической эффективности. С учетом значительного увеличения числа методов специалисты, прошедшие обучение, владеют набором психотерапевтических инструментов, которые определяются не клиническими показаниями, а предпочтениями самих образовательных учреждений. 3) Государственные образовательные учреждения, стремясь охватить как можно большее число психотерапевтических методов, делают упор на аудиторные элементы образования, предоставляя самим специалистам практически их осваивать, что снижает эффективность деятельности врачей-психотерапевтов. 4) Восполняя содержательный и практический дефицит обучения в области психотерапии, врачи-психотерапевты после прохождения обязательной сертификационной подготовки продолжают обучение в негосударственных центрах, программы которых по психотерапии чаще всего лишены клинического содержания и поэтому не могут «встроиться» в систему здравоохранения, используя для определения целей психотерапии и оценки ее эффективности внеклинические критерии, не позволяющие сотрудничать с врачами других специальностей, организаторами здравоохранения, участвовать в работе полипрофессиональных бригад. 5) Существующая практика профессионального обучения в области психотерапии не учитывает необходимость личностной подготовки врача-психотерапевта, построения психотерапевтического контакта, необходимость при проведении диагностики соотносить и выделять психосоциальные механизмы этиопатогенеза и их связь с клинико-биологическими факторами, реализовывать индивидуальную психотерапевтическую программу, включающую необходимый и достаточный набор методов и форм психотерапии. С учетом этого обучение врача-психотерапевта не может осуществляться в сроки, отведенные на переподготовку по другим медицинским специальностям.