Для изучения выбора психотерапевтических методов и профессиональных психотерапевтических стратегий клинических (медицинских) психологов, принимавших участие в психотерапии, было обследовано 115 психологов (68 женщин и 47 мужчин), профессионально занимавшихся психотерапией. Для повышения репрезентативности полученных данных обследованы психологи из различных регионов России (Москва, Санкт-Петербург, Пермь, Иркутск, Ангарск, Архангельск, Мурманск, Смоленск, Екатеринбург, Тюмень и др.) в возрасте от 25 до 50 лет, средний возраст обследуемой группы составил 34,2 года. Все психологи считали психологию своей основной специальностью и имели стаж работы в области психотерапии не менее 3 лет (от 3 до 12 лет), 7,3 % из них совмещали работу в государственных учреждениях с частной практикой.

Проведенные исследования показали, что психологи используют более широкий набор психотерапевтических методов, чем врачи. 96% всех обследованных в своей практической деятельности применяли более 10 методов: арт-терапию, краткосрочную психодинамическую психотерапию, гештальт-терапию, когнитивную, личностно-ориентированную (реконструктивную), позитивную, интерперсональную психотерапию, сказкотерапию и психотерапию, ориентированную на решение проблемы.

Выявлены три психотерапевтические стратегии: «динамическая» ― у 69 психологов, «интегративная» ― у 32 и «эклектическая» ― у 15. Для психологов всех выделенных групп наибольшее значение в профессиональном их становлении имело участие в программах обучения, изучение литературы и наблюдение за работой других психотерапевтов. Так же как и для врачей-психотерапевтов, для психологов значительно меньшее значение имела супервизия, персональная психотерапия и самостоятельная исследовательская работа. Эти данные также отражают недостатки образовательных традиций без широкого применения супервизии и научных исследований в области психотерапии психологами-практиками.

Специально проведенное исследование показало, что более эффективной и целесообразной является амбулаторная психотерапия, осуществляемая многопрофильной бригадой специалистов, в которой объемы бригадного сотрудничества зависят от клинического состояния больных и задач этапа индивидуальной психотерапевтической программы. Основные модели бригадного обслуживания больных: 1) психотерапевтическая бригада в составе врача-психотерапевта (с психиатрической подготовкой) и клинического (медицинского) психолога для лечения неосложненных форм невротических расстройств, без коморбидности; 2) психотерапевтическая бригада, дополнительно включающая врача-психиатра при лечении психозов; 3) психотерапевтическая бригада, дополнительно включающая врача психиатра-нарколога при лечении зависимостей; 4) психотерапевтическая бригада с участием специалиста по вспомогательным методам психотерапии, являющегося, как правило, клиническим (медицинским) психологом или социальным работником: по арт-терапии, телесно-ориентированной психотерапии, танцевально-двигательной психотерапии и др.) для лечения затяжных невротических и личностных расстройств; 5) психотерапевтическая бригада, дополнительно включающая невролога для лечения пациентов с коморбидными органическими заболеваниями головного мозга; 6) психотерапевтическая бригада для проведения работы в группах дневного пребывания пациентов в кризисном состоянии в связи с утратой или резким изменением их социального функционирования, включает специалиста по социальной работе; 7) психотерапевтическая бригада для лечения невротических расстройств у беременных женщин, где поводом для обращения к психотерапевту послужили осложнения течения беременности, резистентные к традиционным схемам лечения, требует привлечения акушера-гинеколога; 8) психотерапевтическая бригада с приглашением на заключительных этапах лечения специалиста по клиническому коучингу ― современной модели трудовой адаптации.

Система психотерапии (разработанная с нашим участием) в Центре психотерапии «Эйдос» г. Тольятти с указанными типами бригад оказалась эффективной: отмечалось уменьшение числа прерванных случаев, что способствовало увеличению среднего числа сессий на один психотерапевтический случай с 3,1, до 7,4 и возрастанию в 3 раза количества пациентов с 10-ю психотерапевтическими сессиями – с 2,5 до 7,5. Бóльшая эффективность бригадных форм работы в области психотерапии подтверждена данными методики Александровича.

Изучение эффективности применения бригадной модели лечения и реабилитации больных с невротическими расстройствами в условиях Отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева и 3-й Оренбургской областной клинической психиатрической больницы показало сокращение средних сроков лечения больных с невротическими расстройствами на 12,5 койко-дней (средние сроки лечения сократились с 47 койко-дней до 35 койко-дней) при практически идентичной эффективности лечения. Анализ результатов лечения и реабилитации в катамнезе (2-годичное наблюдение за больными, завершившими лечебный и реабилитационный периоды) показал снижение частоты повторных госпитализаций на 6,5%.

Исследование содержания психотерапевтического процесса. Согласно проведенным исследованиям, в работе врачей-психотерапевтов отмечалась следующая структура психотерапевтического процесса. Частота встреч с пациентами за курс психотерапии колебалась от 2 до 100, в среднем 19,2. Большинство психотерапевтов встречались с пациентами 10 раз. Значимых различий среднего показателя частоты встреч между группами не наблюдалось. У врачей-психотерапевтов первой группы («динамической») среднее значение — 18,6, во второй («трансовой») — 16,4, в шестой («эклектической») — 19,0.

Продолжительность полного курса психотерапии колебалась от 2 до 700 дней и в среднем для общей выборки составила 89,8 дня. Причем для больных первой группы — 84,4, второй— 48,5, шестой — 78,9 дней.

Продолжительность одной встречи с пациентом колебалась от 15 до 240 минут и в среднем составила 70,7. Большинство психотерапевтических сеансов по длительности не превышали 60 минут. Средняя продолжительность одной встречи в первой группе составила — 71,5 минут, второй — 66,0, шестой — 81,6.

Частота незапланированного прекращения психотерапии колебалась от 0 до 60 % от общего числа пациентов и в среднем составила — 12,4 %. В первой группе этот показатель равен 9,8 %, в шестой — 9,1 %, во второй несколько больше — 15,2 %. Большинство психотерапевтов отметили, что не менее, чем 5 % пациентов по разным причинам до согласованного срока прекращали психотерапию.

Изучение представлений врача-психотерапевта о содержании своей работы показало, что на начальном и диагностическом этапах врачи-психотерапевты чаще ориентировались на выяснение жалоб пациента (87,8 %), определение его симптоматики или актуальной проблемы (87,8 %), этапы жизни и развитие болезни, особенности его родительской семьи, взаимоотношений с окружающими (80,1 %). Установливалась связь доминирующего симптома с психологически трудными ситуациями (80,9 %), выяснялись представления пациента о причинах заболевания, его прогнозе, течении и возможном лечении (71 %). Многие психотерапевты сообщали пациенту свои предположения о причине и различных аспектах заболевания (56,5%).

Выяснялись представления врачей-психотерапевтов о механизмах возникновения психологических проблем у пациентов и причинах, приводящих к клиническим проявлениям невротических расстройств. Наибольший удельный вес среди причин возникновения психологических проблем имело «неверное представление больных о себе и своих возможностях» (78,6% врачей-психотерапевтов). Далее следовали: «неверное восприятие окружающего мира и событий» — 58,8%, «неправильное воспитание» — 57,3% и «неправильное поведение и образ жизни» — 46,6%. Реже в качестве причин возникновения психологических проблем у пациентов указывалось «наличие соматических заболеваний» — 23,7%, «резидуально-органического поражения нервной системы» — 33,6%, «истощения и перенапряжения нервной системы» — 38,9%, «недостаточный опыт в преодолении трудностей» — 40,5%, «плохое понимание других людей» — 41,2%.

Полученные данные следует учитывать для совершенствования психотерапевтической помощи. Развитие психотерапии в России определяется двумя основными тенденциями: с одной стороны, психотерапия и ее методы организационно все больше интегрируются в систему оказания медицинской помощи, с другой ― изучение используемых врачами-психотерапевтами методов показало значительное разнообразие не только самих методов психотерапии, количество которых постоянно увеличивается и по некоторым оценкам приближается к 600, но и теоретических оснований проводимой психотерапии.

Эти две разнонаправленные тенденции в развитии психотерапии определяют актуальность соотнесения существующего многообразия психотерапевтических методов и их теоретических подходов с клинической реальностью и принципами доказательной медицины. Решение этой проблемы может существенно улучшить перспективы развития психотерапевтической помощи и позволит ближе подойти к разработке ее стандартов.